Спорные вопросы артериальной гипертензии в период беременности

О. Н. Ткачева 1. Н. К. Рунихина 2. Н. А. Чухарева 2. Н. В. Шарашкина 2

1 ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Минздравсоцразвития РФ, Москва.

2 ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова" Минздравсоцразвития РФ, Москва

В подходах к ведению беременных с артериальной гипертензией (АГ) имеется множество несогласованных позиций. Российские многоцентровые эпидемиологические исследования "Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России ДИАЛОГ и ДИАЛОГ II показали, что в настоящее время в реальной клинической практике нет единого подхода к формулировке диагноза и лечебной тактике. При беременности ограничен выбор лекарственных средств, многие препараты с доказанной эффективностью при АГ противопоказаны при беременности и в период лактации. В данной статье обсуждаются спорные вопросы ведения беременных с АГ на основе анализа последних клинических рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и зарубежных обществ, занимающихся проблемой АГ у беременных.

Ключевые слова. беременные с артериальной гипертензией, преэклампсия, антигипертензивная терапия

There are many inconsistent positions in the approaches to the management of pregnant women with arterial hypertension (AH). Russian multicenter epidemiological studies "Medical and diagnostic tactics for pregnant women with arterial hypertension in Russia" DIALOGUE and DIALOGUE II have shown that currently there is no single approach to the formulation of the diagnosis and treatment strategy in clinical practice. In pregnancy, choice of drugs is very limited; many drugs with proven efficacy in AH have contraindications for the use in pregnancy and lactation. Based on analysis of recent clinical recommendations of Society of Cardiology of Russian Federation and foreign societies dealing with the problem of AH in pregnancy, the article discusses the controversial issues of management of pregnant women with AH. Key words: pregnant women with arterial hypertension, preeclampsia, antihypertensive therapy

1. Что считать повышенным артериальным давлением во время беременности?

Критерием АГ у беременных является повышение систолического артериального АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Необходимо подтвердить повышение АД минимум двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов. В настоящее время именно эти значения АД используются в большинстве международных рекомендаций [6—11], причем Канадская ассоциация акушеров-гинекологов предлагает в качестве основного критерия ориентироваться именно на повышение ДАД > 90ммрт. ст. [5].

Ранее АГ у беременных диагностировалась также и при повышении уровня САД на 30 и/или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными данными. Этот критерий был предложен Американской ассоциацией акушеров и гинекологов в 1990 г. однако в настоящее время его исключили из всех международных рекомендаций, т. к. в ряде клинических исследований не было отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы [13, 14].

2. Какие варианты АГ выделяют у беременных?

Гипертензивные состояния при беременности представлены двумя группами: АГ, существовавшей до беременности, и АГ, развившейся непосредственно в связи с гестационным процессом. В мире до недавнего времени насчитывалось более 100 классификаций гипертензивных состояний при беременности, однако в настоящее время большинство зарубежных сообществ перешло на единую классификацию. В России акушеры-гинекологи в 1997 г. приняли классификацию гестозов [15], которая, к сожалению, продолжает широко использоваться на практике. Ранее термин "гестоз" применялся и в Германии, однако в последних рекомендациях оговаривается переход на новую классификацию [10]. После утверждения Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в 2010 г. рекомендаций по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [4] в нашей стране начался переход на современную классификацию гипертензивных расстройств у беременных. Эта классификация соответствует большинству международных рекомендаций и выделяет следующие формы АГ в период беременности:
  1. Хроническую;
  2. Гестационную;
  3. Преэклампсию/эклампсию;
  4. Преэклампсию/эклампсию на фоне хронической АГ.

Хроническая АГ — это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели; таким образом, это гипертоническая болезнь, или вторичная (симптоматическая) гипертензия; АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно.

Гестационная АГ характеризуется повышением уровня АД, впервые зафиксированным после 20-й недели беременности и не сопровождавшимся протеинурией. Диагноз "гестационная АГ" может быть выставлен только в период беременности.

Преэклампсия (ПЭ) — специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ и в настоящее время исключено из всех международных классификаций, т. к. при физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60 %.

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

3. Что считать тяжелой АГ в период беременности?

Во многих современных национальных рекомендациях по АГ у беременных существует классификация АГ по тяжести в соответствии с уровнем повышенного АД. Как правило, выделяют две степени тяжести АГ — умеренную и тяжелую, что имеет принципиальное значение для оценки прогноза и выбора тактики ведения пациенток. Ранее в большинстве международных рекомендаций предлагалось диагностировать тяжелую АГ с уровня АД 170/110 мм рт. ст. В настоящее время, согласно рекомендациям ВНОК и большинства зарубежных обществ акушеров-гинекологов [5—12], тяжелая АГ диагностируется при уровне САД > 160 и/или ДАД > ПО мм рт. ст. Поводом к пересмотру критериев тяжелой АГ послужили клинические исследования, проведенные в последние годы, в ходе которых было зарегистрировано существенное возрастание частоты развития мозгового инсульта при уровне САД выше 160 мм рт. ст. материнская смертность при котором достигала 53 % [16].

Как известно, инсульты у женщин одинаково часто развиваются как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде и в 90 % случаев являются геморрагическими, а повышение САД имеет большее по сравнению с ДАД значение в развитии инсульта.

Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании дополнительно выделяет легкую АГ (140-149/90-99 мм рт. ст.), в этом случае умеренная АГ диагностируется при цифрах 150— 159/100—109 мм рт. ст. [6]. Общество акушеров-гинекологов Австралии и Новой Зеландии продолжают придерживаться критерия 170/110 мм рт. ст. для тяжелой АГ [9].

4. Когда назначать лекарственную терапию при АГ у беременных?

Необходимость лекарственной терапии при тяжелой АГ не вызывает сомнений, в то время как целесообразность медикаментозной терапии при умеренной АГ или оптимальные целевые уровни АД остаются предметом дискуссий. В 2007 г. опубликован Кокрановский обзор, показавший, что применение антигипертензивной терапии уменьшает риск развития тяжелых форм АГ, однако существенно не влияет на частоту развития ПЭ, преждевременных родов, перинатальные исходы [17]. Также не было обнаружено преимуществ жесткого контроля при умеренном повышении уровня АД у пациенток с хронической и гестационной АГ и в более позднем обзоре [18]. Кроме того, в двух проведенных мета-анализах было выявлено, что снижение АД у матери ассоциировано с низкой массой тела ребенка при рождении [19, 20]. Предварительные результаты многоцентрового исследования CHIPS (Control of Hypertension In Pregnancy Study, 2006) подтверждают целесообразность проведения больших исследований для уточнения критериев начала антигипертензивной терапии у беременных [21].

В США рекомендуется начинать медикаментозное лечение при уровне АД выше 160/105 мм рт. ст. целевое значение не установлено [11]. Канадское общество акушеров-гинекологов при антигипертензивной терапии умеренной АГ рекомендует целевой уровень АД 130-155/80-105 мм рт. ст. для женщин без сопутствующих заболеваний и АД 130-139/80-89 мм рт. ст. при наличии отягощенного анамнеза (сахарного диабета, почечной недостаточности, системных заболеваний соединительной ткани) [5]. В Австралии и Новой Зеландии считается целесообразным назначать плановую антигипертензивную терапию всем женщинам при уровне АД выше 160/100 мм рт. ст. и принимать решение на основании местных протоков при уровне АД 140-160/90-100 мм рт. ст.; целевой уровень АД не определен [9]. В Великобритании эксперты считают целесообразным начинать терапию при любой форме АГ с уровня 150/100 мм рт. ст. с целевым значением ДАД 80-100 мм рт. ст. [6]. В табл. 1 приведены рекомендованные в нашей стране критерии начала терапии и целевые значения уровня АД, утвержденные ВНОК в 2010 г.

Таблица 1. Критерии начала антигипертензивной терапии при различных вариантах гипертензивного синдрома у беременных

Форма АГ

Критерий начала терапии, мм рт. ст.





  •